失能人員照護(hù)保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“失能保險(xiǎn)”）是指參保人員因年老、疾病、傷殘等原因?qū)е麻L(zhǎng)期失能，失能狀態(tài)持續(xù)3個(gè)月以上，經(jīng)評(píng)估為重度失能等級(jí)（以下簡(jiǎn)稱“失能人員”），可按規(guī)定享受生活照料和與之密切相關(guān)照護(hù)服務(wù)的保障制度。

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“職工醫(yī)?！保?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)?！保﹨⒈Ｈ藛T均為失能保險(xiǎn)參保人員。

失能保險(xiǎn)基金由個(gè)人繳納、財(cái)政補(bǔ)助、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金劃入三部分組成。

年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

單位：元

注：2021年度減半征收。

1、職工醫(yī)保參保人員，由個(gè)人賬戶資金繳納，每年12月份在醫(yī)保個(gè)人賬戶劃賬同時(shí)一次性劃轉(zhuǎn)次年個(gè)人繳費(fèi)額，2021年劃轉(zhuǎn)時(shí)間為2021年6月份；

2、居民醫(yī)保參保人員，在每年11月1日-12月25日繳納次年居民醫(yī)保費(fèi)時(shí)一并繳納，2021年個(gè)人不繳費(fèi)；

3、學(xué)生兒童、大學(xué)生暫時(shí)不繳費(fèi)；

4、居民醫(yī)保中享受個(gè)人繳費(fèi)部分財(cái)政全額補(bǔ)助的人員，個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政部門全額補(bǔ)助。

失能保險(xiǎn)待遇享受期為每年1月1日至12月31日。年度內(nèi)中途參保人員，待遇享受期為自劃轉(zhuǎn)或繳費(fèi)到賬次月起。已完成年度失能保險(xiǎn)參保繳費(fèi)，年度內(nèi)在我市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保間關(guān)系轉(zhuǎn)移的，不再重復(fù)繳納失能保險(xiǎn)費(fèi)。

參保人員按規(guī)定繳納失能保險(xiǎn)費(fèi)，待遇享受期前停止參加我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，可持相關(guān)材料至基層醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個(gè)人繳費(fèi)退費(fèi)手續(xù)。待遇享受期內(nèi)，已繳納的失能保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)部分不予退回。

經(jīng)評(píng)估符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的失能人員，可選擇以下任意一種享受失能保險(xiǎn)照護(hù)服務(wù)：

1、入住照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)；

2、居家接受照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)入戶提供服務(wù)。

1、居家接受照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)入戶提供照護(hù)服務(wù)的，在規(guī)定的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，由失能保險(xiǎn)基金按45元/小時(shí)標(biāo)準(zhǔn)與照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算；

2、入住照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)的，在規(guī)定的照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，由失能保險(xiǎn)基金按60元/天標(biāo)準(zhǔn)與照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

失能人員可以在定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)中選擇一家作為自己的居家上門照護(hù)機(jī)構(gòu)，在規(guī)定的居家服務(wù)項(xiàng)目中選擇照護(hù)服務(wù)項(xiàng)目，并與照護(hù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，確定上門服務(wù)的次數(shù)、每次的時(shí)間、服務(wù)的項(xiàng)目等。照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)上門服務(wù)的時(shí)間規(guī)定如下：

1、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)入戶服務(wù)時(shí)間為每月30個(gè)小時(shí)；

2、符合《南京市養(yǎng)老服務(wù)條例》規(guī)定的八十周歲以上失能人員，照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)入戶服務(wù)時(shí)間為每月31個(gè)小時(shí)；

3、政府養(yǎng)老扶助對(duì)象的失能老年人，照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)入戶服務(wù)時(shí)間為每月54個(gè)小時(shí)；

4、低?；虻捅＿吘壖彝?nèi)的居家重度殘疾人員，照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)入戶服務(wù)時(shí)間為每月40個(gè)小時(shí)。

同時(shí)符合以上條件的人員，可擇高選擇待遇，不重復(fù)享受。超出上述服務(wù)時(shí)間和服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)費(fèi)用，由個(gè)人或其家庭負(fù)擔(dān)。享受失能保險(xiǎn)待遇人員不再重復(fù)享受其他照護(hù)政策待遇。

參保人員或其代理人可通過 “我的南京” 線上APP或就近向承辦機(jī)構(gòu)服務(wù)柜臺(tái)提出失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)，并提供如下材料：

1、《南京市失能人員照護(hù)保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估申請(qǐng)表》及失能情況自評(píng)表（南京市醫(yī)療保障局網(wǎng)站下載/各服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)領(lǐng)取）；

2、申請(qǐng)人及其代理人有效身份證（或戶口簿）原件和復(fù)印件、申請(qǐng)人社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證原件和復(fù)印件；

3、真實(shí)有效的病情診斷證明、出入院記錄、醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等完整的病歷病史資料或可證明參保人員失能3個(gè)月以上的相關(guān)材料原件及復(fù)印件；

4、失能保險(xiǎn)失能評(píng)估的其他證明材料。

1、未參加本市失能保險(xiǎn)的；

2、屬于基本醫(yī)療、工傷等社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任范圍的；

3、失能未滿3個(gè)月的；

4、自上一次失能評(píng)估結(jié)論作出之日起不滿3個(gè)月的（參保人員失能狀態(tài)明顯惡化的除外）；

5、提供虛假材料的；

6、參保人員居住在本市行政區(qū)域外的；

7、其他不予受理的情形。

可以提出復(fù)評(píng)估，情形有：

1、申請(qǐng)人對(duì)失能評(píng)估結(jié)論有異議，自收到評(píng)估結(jié)論之日起10個(gè)工作日內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)評(píng)估申請(qǐng)，并提供相關(guān)復(fù)評(píng)估材料的；

2、在公示期內(nèi)對(duì)公示內(nèi)容有異議的，異議人應(yīng)在公示期內(nèi)向承辦機(jī)構(gòu)反映具體情況，經(jīng)承辦機(jī)構(gòu)核實(shí)認(rèn)為應(yīng)該進(jìn)行復(fù)評(píng)估的；

3、有關(guān)部門在監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的可能不符合重度失能標(biāo)準(zhǔn)的。

申請(qǐng)人居家進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為300元/次；申請(qǐng)人入住機(jī)構(gòu)后進(jìn)行評(píng)估的，評(píng)估費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為200元/次。

1、待遇申請(qǐng)人的初次評(píng)估費(fèi)用由失能保險(xiǎn)基金承擔(dān)；

2、申請(qǐng)人提出復(fù)評(píng)估的，應(yīng)向承辦機(jī)構(gòu)繳納復(fù)評(píng)估費(fèi)用：如申請(qǐng)的復(fù)評(píng)估結(jié)果與初評(píng)結(jié)果一致的，復(fù)評(píng)估費(fèi)用由申請(qǐng)人承擔(dān)，如復(fù)評(píng)估結(jié)果與初評(píng)不一致，則承辦機(jī)構(gòu)將復(fù)評(píng)估費(fèi)用退還申請(qǐng)人；

3、其它情形由承辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。